Los  trastornos de la alimentación (TCA) son enfermedades muy extendidas en las sociedades ricas del mundo y se refieren a dos tipos de conducta cuya finalidad es lograr delgadez excesiva y su rasgo principal es la alteración de la percepción de la forma y el peso corporal en las personas que lo sufren. Dichos trastornos son anorexia nerviosa y bulimia. Se producen mayoritariamente en mujeres jóvenes y en las sociedades occidentales donde el culto al cuerpo delgado se ha convertido en un valor de belleza y éxito y tienen graves repercusiones físicas, psíquicas y sociales.

Recientemente se reconoció un tercer tipo de conducta: la sobrealimentación compulsiva, que se relaciona con un ciclo crónico de aumento de peso y dietas para adelgazar (enfermedad de los atracones).

Los TCA son enfermedades de origen psiquiátrico que pueden provocar graves complicaciones orgánicas con posibilidad de una mortalidad considerable. La obesidad, a diferencia de la anorexia nerviosa y de la bulimia, no se considera un trastorno psiquiátrico, sino un cuadro médico con una serie de riesgos para la salud a partir de un determinado nivel de peso.

Aunque el tratamiento de estos síndromes debe ser conducido por un especialista en salud mental, es necesario un equipo multidisciplinar completamente coordinado para poder llegar a solucionar este complicado problema. La presencia de un dietista se impone, debido a las repercusiones que sobre la alimentación y el estado  de nutrición tienen ambos trastornos.

A pesar de que nos centraremos en los dos trastornos, anorexia nerviosa y bulimia, a grandes rasgos se pueden diferenciar los siguientes trastornos alimentarios:

Por defecto: anorexia nerviosa

*Cuantitativos:

Por exceso: bulimia nerviosa                                                      potomanía

Pica o alotriofagia

* Cualitativos:                Mericismo o rumiación

    1.- CAUSAS DEL TRANSTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

La causa de los TCA  es desconocida y se acepta la participación de múltiples factores:

1. FACTORES SOCIALES: la presión social y cultural por la delgadez, con la identificación de imagen estilizada con belleza, éxito social y triunfo profesional, ha desembocado en preocupación e insatisfacción sobre la propia imagen.

1. FACTORES PERSONALES Y PSICOLÓGICOS: como tendencia a la pérdida de control de impulsos, baja autoestima, escasa autonomía, rigidez, inseguridad, personalidad obsesiva o depresión, que pueden actuar como factores predisponentes o desencadenantes. Probablemente el eje central de la enfermedad que justifica la restricción alimentaria es la insatisfacción con la imagen, con distorsión de la percepción de la propia imagen.

1. FACTORES FAMILIARES: es más frecuente en familias con alta conflictividad, violencia, separación, alcoholismo, antecedentes de obesidad en la madre, sobreprotección, rigidez, límites de conducta demasiado estrictos o, por el contrario, falta de establecimiento de límites. La aparición de la enfermedad supone un aumento de la conflictividad familiar que altera la convivencia y contribuye a la persistencia de la enfermedad.

1. FACTORES BIOLÓGICOS:
   1. Genéticos: podría haber una susceptibilidad aumentada, genéticamente condicionada.
   2. Neurotransmisores cerebrales: se han encontrado variaciones en determinados neurotransmisores cerebrales (serotonina, dopamina,..) cuyo papel no está del todo aclarado pero pueden predisponer o perpetuar la enfermedad.
   3. Sexo: el sexo femenino es un factor de riesgo, no sólo por las presiones e influencias sociales, sino que parece haber una cierta predisposición biológica que hace a la mujer más susceptible.
   4. Edad: en torno a la adolescencia, cuando se suman cambios físicos y psíquicos, el desarrollo de la propia identidad, conflictos emocionales, inmadurez y desorientación.

1. FACTORES NUTRICIONALES: cabe destacar los cambios en los hábitos nutricionales en los últimos años: la incorporación de la mujer al mundo laboral, horarios laborales y largas distancias del trabajo al domicilio, hacen imposible mantener la estructura familiar en los horarios de las comidas y ha implicado cambios en las costumbres familiares y una pérdida de los hábitos nutricionales tradicionales. Los desayunos son rápidos e incompletos. La responsabilidad de la comida se ha delegado en el colegio o en la empresa, cuando no en el bar de la esquina. Las cenas después de una larga jornada laboral son, muchas veces, platos precocinados o rápidos.

    2.- TRATAMIENTO

La base del tratamiento de los TCA es el tratamiento psicológico, pero es imprescindible la participación simultánea de especialistas en nutrición.

Desde el punto de vista dietético y nutricional, los objetivos del tratamiento son:

• Detener la pérdida de peso y cubrir los requerimientos  mínimos de la persona.
• Aportar progresivamente una mayor cantidad de alimentos básicos, hasta llegar al nivel adecuado considerando la edad, sexo, talla y peso.
• Restaurar los hábitos alimentarios de forma que su dieta sea: completa, equilibrada y bien distribuida a lo largo del día.
• Realizar los cambios en la alimentación lentamente, para que de tiempo a que se establezcan los cambios psicológicos para la aceptación del aumento del peso.
• Explicar que el aumento de peso inicial  es debido a la rehidratación y no al acúmulo de grasa, ya que al mejorar de peso, a veces la persona se intranquiliza si observa que es muy rápido, produciendo angustia.
• Negociar y pactar a la hora de introducir cambios en la alimentación, y hacerle entender que la intención no es “cebarla”, sino intentar que alcance un peso adecuado.
• No presentar platos abundantes, ya que no serán aceptados.
• Introducir alimentos inicialmente rechazados, gradualmente.
• Imprescindible enseñar de nuevo a comer, procurando quitar de la cabeza que todo engorda. La educación en la nutrición forma parte del tratamiento.

2.- ANOREXIA NERVIOSA

El término anorexia proviene del griego a-/an- (negación) + orégo (tender, apetecer). Consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición.

La anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio que amenaza la vida y está caracterizada por la privación de comer y por la pérdida excesiva de peso. La pérdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa (A.N.) puede conducir a problemas de salud e incluso la muerte.

El término anorexia significa literalmente “pérdida del apetito”, sin embargo, esta definición es engañosa ya que las personas con anorexia nerviosa con frecuencia tienen hambre, sin embargo, rechazan la comida. Las personas con anorexia nerviosa tienen intensos temores a engordar y se ven a sí mismos ‘gordos’ incluso cuando están muy delgados. Estos individuos pueden tratar de corregir esta imperfección limitando la ingestión de comida de manera estricta y haciendo excesivo ejercicio con la finalidad de perder peso.

    1.-Tipos de anorexia

Hay dos subtipos de anorexia:

• Tipo restrictivo: durante el episodio actual de la anorexia nerviosa, la persona está comprometida firmemente con un régimen alimenticio pero no con un comportamiento purgativo, esto es, inducción al vomito o el abuso de laxantes, diuréticos o enemas.
• Tipo purgativo/compulsivo: durante el episodio de la anorexia nerviosa, la persona se ha comprometido firmemente a una dieta rigurosa y a un comportamiento purgativo, esto es, inducción al vomito, ejercicio excesivo o el abuso de laxantes, diuréticos o enemas.

    2.- Diagnóstico de la anorexia nerviosa

En las personas con anorexia nerviosa se han observado una serie de características clínicas que, aunque no necesariamente forman parte del diagnóstico de la enfermedad, son frecuentes entre quienes padecen este desorden alimenticio.

Psicológicas

• Imagen corporal distorsionada.
• Auto evaluación apreciada en gran parte, o incluso exclusivamente, basándose en su figura o peso.
• Preocupación o pensamientos obsesivos acerca de la comida y el peso.

Emocionales

• Baja autoestima y alta exigencia personal.
• Depresión clínica o melancolía crónica.
• Mal humor.

Interpersonales y sociales

• Fracaso escolar. Abandono de los amigos y otras relaciones personales.
• Deterioro en las relaciones con la familia.

Físicas

• Pérdida de peso extrema.
• Desorden endocrino, con cese del periodo menstrual en las chicas (amenorrea).
• Síntomas de inanición, tales como reducción del metabolismo, baja frecuencia cardiaca (bradicardia), hipotensión, hipotermia y anemia.
• Crecimiento de pelo lanugo sobre el cuerpo.
• Función reducida del sistema inmunitario.
• Índice de masa corporal menor a 17.5 en adultos, o el 85% del peso esperado en niñas.
• Crujido en articulaciones y huesos.
• Estreñimiento.
• Labios muy secos o agrietados debido a la malnutrición.
• En casos de pérdida extrema de peso, puede producirse deterioro de los nervios, que provoca dificultad para moverse, especialmente los pies.

De comportamiento

• Ejercicio excesivo y restricciones al alimentarse.
• Mantener en secreto el ejercicio o la alimentación.
• Posiblemente autolesiones, abuso de drogas o intentos de suicidio.

El criterio más común utilizado para diagnosticar la anorexia nerviosa proviene de la Asociación Psiquiátrica Americana, a través de su Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-IV-TR), y de la Organización Mundial de la Salud, a través de su Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (ICD).

El trastorno se diagnostica estableciendo la relación entre, fundamentalmente, dos parámetros esenciales: el análisis comportamental del sujeto frente a la comida y el peso (rituales, pensamientos, etc) y por la determinación de su IMC (a partir del 18,5-19% de índice de masa corporal se considera bajo peso).

Aunque las pruebas biológicas ayudan, la A.N. es diagnosticada generalmente por un psicólogo clínico, un psiquiatra u otro médico con la cualificación apropiada.

Es importante destacar que los criterios diagnósticos se realizan para asistir a los médicos y no como algo representativo de los sentimientos y las experiencias del paciente con la enfermedad

Para ser diagnosticada de anorexia nerviosa, según el DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría, una persona debe mostrar:

1. Rechazo a mantener un peso corporal mínimamente normal para la edad y la altura (es decir, perder peso para mantener el peso corporal por debajo del 85% del normal); o no ganar durante el periodo de crecimiento el peso esperado, manteniendo el cuerpo en un peso corporal por debajo del 85% del normal.
2. Miedo intenso de ganar peso o llegar a ser gorda.
3. Distorsión en la forma de ver el peso corporal o la figura, influencia anormal del peso corporal en la figura en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal.
4. Después de la menarquia, en mujeres premenopáusicas, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos).

3.- Causas y factores de riesgo de la anorexia nerviosa

Es evidente que no hay una causa única para la anorexia nerviosa y que procede de una mezcla de factores sociales, fisiológicos y biológicos.

Las investigaciones actuales se enfocan en explicar los factores existentes y en descubrir nuevas causas. Sin embargo, hay un debate considerable sobre cuáles de entre las causas conocidas contribuyen más al desarrollo de la anorexia. En particular, el papel de la presión mediática sobre las mujeres para estar delgadas ha sido especialmente controvertido.

Factores fisiológicos:

Factores genéticos

Los estudios familiares y genéticos sugieren que la genética contribuye en aproximadamente un 50% de la varianza para el desarrollo de un desorden alimenticio, y que la anorexia nerviosa comparte este riesgo genético con la depresión clínica.

Factores neurobiológicos

Hay una fuerte correlación (aunque no causa probada) entre el neurotransmisor serotonina y el estado de ánimo, el sueño, la emesis (vómito), la sexualidad y el apetito. Un estudio reciente de la literatura científica sugiere que la anorexia está relacionada con una perturbación de la serotonina, particularmente a niveles altos en áreas del cerebro con el receptor 5HT1A (relacionado con la ansiedad, el estado de ánimo y el control de los impulsos).

Factores psicológicos

Existen estudios significativos sobre los factores psicológicos que influyen en la anorexia nerviosa. El comportamiento anoréxico se origina al tener sensación de gordura y falta de atractivo, y se mantiene por varias tendencias cognitivas que alteran la autoevaluación del individuo y sus pensamientos acerca del cuerpo, la comida y los alimentos.

Uno de los hallazgos más conocidos es que las personas con anorexia tienden a sobreestimar el tamaño o gordura de sus propios cuerpos. Un estudio reciente de investigación en éste área sugiere que no se trata de un problema perceptivo sino de cómo evalúa la información la persona afectada. Así, quienes padecen anorexia nerviosa parece que carecen de la autoestima por la que la mayoría de las personas se sienten más atractivas con respecto a la apreciación que tienen los demás de ellas.

Las personas con anorexia tienen rasgos de personalidad que pueden predisponerlas a desarrollar desórdenes alimenticios. En diversos estudios se señalan como factores característicos los altos niveles de obsesión (pensamientos intrusivos sobre la comida y el peso), restricción (son capaces de luchar contra la tentación) y niveles clínicos de perfeccionismo (la búsqueda patológica de un alto rendimiento personal y la necesidad de control).

A menudo otros problemas psicológicos y enfermedades mentales coexisten con la anorexia nerviosa. La depresión clínica, el desorden obsesivo compulsivo, el abuso de drogas y uno o más desórdenes de personalidad son enfermedades más probables de acompañar a la anorexia. Los altos niveles de ansiedad y depresión son muy probables.

Factores sociales y ambientales

Los estudios socioculturales han hecho hincapié en el papel de los factores culturales, como la promoción de la delgadez como figura ideal femenina en las naciones industrializadas de occidente, especialmente a través de los medios de comunicación. Un reciente estudio epidemiológico entre casi un millón de residentes en Suecia indica que el género, la etnia y el estatus socioeconómico tienen gran influencia en la posibilidad de desarrollar anorexia. En ese estudio se encontró que aquellos con parientes no europeos tenían menos probabilidad de ser anoréxicos, mientras que los pertenecientes a familias ricas y de raza blanca tenían más riesgo.

OTRAS CAUSAS O RIESGOS

Un estudio clásico de Garner y Garfinkel demostró que aquellas personas con profesiones donde había una particular presión social por ser delgada (como las modelos o las bailarinas) tenían una probabilidad mucho más alta de desarrollar anorexia durante el curso de su carrera. Otras investigaciones han sugerido que las anoréxicas tienen un contacto mucho mayor con fuentes culturales que promueven la delgadez.

Aunque la anorexia nerviosa se asocia generalmente con las culturas occidentales, la exposición global a los medios de comunicación ha provocado un incremento de casos en países no occidentales. Sin embargo, hay que destacar que otras culturas pueden no mostrar la misma fobia a la gordura.

En los últimos años, Internet ha permitido a las anoréxicas y bulímicas contactar y comunicarse entre ellas fuera del entorno del tratamiento, con un menor riesgo de rechazo por parte de la sociedad.

Existen muchos sitios web sobre el tema, algunos creados por las propias afectadas y otros por profesionales. La mayoría de los sitios apoyan el punto de vista médico, que considera la anorexia como un desorden que debe ser curado, pero algunas afectadas crean comunidades online conocidas como “pro-ana” que rechazan la visión de los médicos y argumentan que la anorexia es un modo de vida libremente elegido. En esas comunidades “pro-ana”, las anoréxicas se apoyan mutuamente en su objetivo de adelgazar, aconsejándose entre ellas sobre dietas, formas de engañar a los parientes para que no noten los vómitos, farmacias online donde conseguir medicamentos diuréticos o laxantes, etc. Tales sitios web han sido un centro de interés significativo para los medios de comunicación, recibiendo fuertes críticas e incluso siendo prohibidos en varios países.

4.- COMPLICACIONES MÉDICAS

Las complicaciones médicas son más frecuentes en la anorexia nerviosa, aunque muchas de ellas también aparecen en la bulimia. Ambas tienen mecanismos etiopatogénicos semejantes y pueden coexistir en el mismo paciente en distintos periodos. La mayoría de las complicaciones son secundarias a la malnutrición, aunque la ingestión indiscriminada de diuréticos y laxantes puede ser causa de los síntomas clínicos.

• ALTERACIONES NUTRICIONALES:

• • La caquexia es constante en algún momento de la evolución de la anorexia.
  • La malnutrición calórica en sus distintos grados es muy frecuente. Los parámetros antropométricos más afectados son la relación peso-talla y el pliegue tricipital.
  • Las encuestas dietéticas han permitido evaluar la ingestión en macro y micronutrientes y se ha observado que el patrón de ingestión de macronutrientes está profundamente alterado. El aporte energético se obtiene básicamente de la ingestión proteica, ya que las grasas y los HC están muy disminuidos.
  • El déficit vitamínico y de elementos traza no es constante, por lo que la suplementación de manera sistemática no estaría indicada.

• ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:

• • Hay anemia, leucopenia y trombocitopenia.
  • La médula ósea es hipocelular llegando incluso a la atrofia.

Estas alteraciones son reversibles con la renutrición.

• ALTERACIONES HORMONALES:

Es en el sistema endocrino donde se producen los cambios más significativos dentro de la anorexia nerviosa; estos cambios son mecanismos adaptativos a la desnutrición que desembocan en una disfunción hipotalámica.

• • La amenorrea es constante, debida a la disminución de la secreción de gonadotropinas debido a la pérdida de peso. La amenorrea adquiere una gran importancia por: a) ser un elemento diagnóstico de anorexia, b)  representa uno de los indicadores más fiables de falta de curación, c) sus implicaciones clínicas como disminución de la líbido, de la fertilidad, retraso del desarrollo puberal en pacientes preadolescentes y aparición de osteopenia. En los varones anoréxicos también disminuyen las gonadotropinas (testosterona) y puede aparecer impotencia y disminución de la líbido.
  • El gasto metabólico basal está disminuido y ello, junto a la presencia de estreñimiento e intolerancia al frío han hecho sospechar la presencia de hipotiroidismo.
  • La GH, hormona de crecimiento está elevada (se emplea para funciones metabólicas basales en lugar de para crecimiento).
  • Hay aumentos del cortisol plasmático.

• ALTERACIONES DIGESTIVAS:

• • La sensación de saciedad precoz y dolor abdominal tras las comidas son dos síntomas frecuentes, que podrían ser secundarios al vaciado gástrico enlentecido.
  • Son frecuentes las alteraciones de la motilidad intestinal, desde el estreñimiento a la diarrea autoprovocada por laxantes.
  • Otras complicaciones son la destrucción del esmalte dentario por los vómitos repetidos, esofagitis.

• ALTERACIONES CARDÍACAS:

• • Bradicardia, hipotensión y arritmias debidas a la hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
  • Cambios en el miocardio, como adelgazamiento de las paredes ventriculares y disminución de las cavidades cardíacas.

• ALTERACIONES EN EL METABOLISMO ÓSEO:

• • Hay pérdida de masa ósea con osteoporosis. En casos graves, con pesos bajos durante períodos muy prolongados, pueden aparecer fracturas patológicas a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad.

• ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS:

• • pueden aparecer petequias, púrpuras, erosiones y callosidades en las manos debido a los vómitos repetidos.
  • Alopecia conservando el vello pubiano y axilar.

• ALTERACIONES RENALES:

• • Puede haber insuficiencia renal aguda en relación con los vómitos, uso de laxantes y sobre todo diuréticos.

    5.- Pronóstico

La anorexia nerviosa tiene una de las tasas de mortalidad más altas entre los desórdenes psiquiátricos, con aproximadamente un 10% de fallecimientos debido a causas relacionadas.

La tasa de suicidio en personas con anorexia es también mayor que en la población general y se piensa que es la principal causa de muerte entre quienes padecen la enfermedad.

La anorexia es difícil de tratar; un estudio reciente indica que menos de la mitad de las personas que han seguido tratamiento logra recuperarse totalmente, un tercio mejora y un  20% se mantiene crónicamente enfermas.

    6.- Incidencia, prevalencia y demografía

La mayoría de las investigaciones sobre la incidencia y la prevalencia de la anorexia se han realizado en países industrializados occidentales, por lo que los resultados no son aplicables generalmente a otras áreas. Sin embargo, estudios recientes sobre la epidemiología de la anorexia han sugerido una incidencia anual de entre 8 y 13 casos por cada cien mil personas, y un promedio de prevalencia del 0.3% usando criterios estrictos de diagnóstico. Estos estudios también confirman que la enfermedad afecta en una gran proporción a mujeres adolescentes, siendo el 40% de los casos detectado en edades entre los 15 y los 19 años, no descartando la incidencia a padecer ésta enfermedad a mujeres en edad avanzada y a varones. En conjunto, aproximadamente el 90% de las personas con anorexia son mujeres. La mayoría de quienes padecen la enfermedad no acude a servicios de salud mental.

    7.- Tratamiento

La primera línea de tratamiento para la anorexia nerviosa se enfoca generalmente en una inmediata ganancia de peso, especialmente en aquellos casos serios que requieren hospitalización. En casos muy severos, esto puede hacerse mediante un tratamiento hospitalario involuntario bajo las leyes de salud mental, en aquellos países donde exista tal legislación. En la mayoría de los casos, sin embargo, la gente con anorexia es tratada sin ingreso hospitalario, recibiendo el apoyo de médicos, psiquiatras, psicólogos clínicos y otros profesionales de la salud mental

Un estudio clínico reciente sugiere que la psicoterapia es una forma efectiva de tratamiento y puede conducir a la restauración del peso normal, retorno del periodo menstrual y mejora psicológica y social. Sin embargo, este estudio destaca que hay sólo un pequeño número de pruebas controladas aleatoriamente sobre las que basar esta recomendación, y ningún tipo de psicoterapia específica parece mostrar una ventaja general cuando se compara con otros tipos. La terapia familiar también se ha mostrado efectiva como tratamiento para adolescentes con anorexia, y en particular un método desarrollado en el Hospital Maudsley de Londres (Inglaterra).

Es importante señalar que muchas personas que se recuperan de su bajo peso al ser más o menos forzadas contra su voluntad por sus padres y parientes a menudo albergan un gran odio contra ellos al sentir que les están robando su figura deseada. A menudo cuando los amigos o los parientes felicitan a la recuperada por su aspecto saludable, en su mente se reemplaza “saludable” con “gorda”.

El tratamiento con medicamentos tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina u otra medicación antidepresiva no se han mostrado generalmente efectivos en el tratamiento de la anorexia o previniendo su aparición, aunque no hay todavía una suficiente investigación en este área. Es común, sin embargo, que los médicos prescriban antidepresivos, a menudo con el objetivo de tratar la ansiedad y la depresión asociadas a la anorexia.

Hay organizaciones no gubernamentales que ofrecen apoyo y consejo a personas que tienen anorexia o a los parientes.

3.- Bulimia

La bulimia o bulimia nerviosa. “Bulimia” proviene del latín būlīmia, que esto a su vez proviene del griego βουλῑμια (boulīmia), que a su vez se compone de βους (bous), buey + λῑμος (līmos), hambre. Significa hambre en exceso o hambre de buey es un trastorno mental relacionado con la comida.

Su característica esencial consiste en que la persona sufre episodios de atracones compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad y sensación de pérdida de control. Suele alternarse con episodios de ayuno o de muy poca ingesta de alimentos, pero al poco tiempo vuelven a sufrir episodios de ingesta compulsivas.

Un atracón consiste en ingerir en un tiempo inferior a dos horas una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de individuos comerían.

A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados, pasteles o chocolate). Los individuos con este trastorno se sienten muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los atracones se realizan a escondidas o lo más disimuladamente posible. Los episodios suelen planearse con anterioridad y se caracterizan (aunque no siempre) por una rápida ingesta de alimento.

Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos usan diferentes medios para intentar compensar los atracones: el más habitual es la provocación del vómito.

Este método de purga (patrones cíclicos de ingestión excesiva de alimentos y purgas) lo emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a centros clínicos para recibir tratamiento.

Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición inmediata del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. Otras conductas de purga son: el uso excesivo de laxantes y de diuréticos, enemas, realización de ejercicio físico muy intenso y ayuno.

    1.- Tipos de bulimia

En función del tipo de purga que utilizan para compensar el atracón, tenemos:

• Tipo purgativo: cuando se utiliza como conducta compensatoria el vómito, los laxantes, los diuréticos, enemas, jarabe de ipecacuana o incluso la teniasis, (infección por Tænia  solium), para eliminar lo más pronto posible el alimento del organismo.
• Tipo no purgativo: en el 6 ó 8 % de los casos de bulimia se llevan a cabo otras conductas compensatorias, como el ejercicio físico intenso o no se hace nada o se hace mucho ayuno; es un método menos efectivo para contrarrestar y deshacerse de las calorías. Este tipo de bulimia suele presentarse también en quienes presentan el tipo purgativo, pero es una forma secundaria de control del peso.

    2.- Diagnóstico de la bulimia nerviosa

Según el DSM-IV-TR, los cinco criterios que debe reunir una paciente para ser diagnosticada de bulimia nerviosa son:

1. Episodios recurrentes de atracones, que se caracterizan por uno o ambos de los siguientes puntos: a) Comer, en un periodo de tiempo discreto (por ejemplo, en un periodo de dos horas), una cantidad de comida que es sin duda mayor de la que la mayoría de las personas comerían durante un periodo similar de tiempo bajo circunstancias similares. b) Sensación de carecer de control sobre la comida durante el episodio (es decir, no poder parar de comer o controlar la cantidad de alimento que se está comiendo).
2. Un comportamiento inapropiado y recurrente para prevenir la ganancia de peso, tales como: el vómito autoinducido; el mal uso de laxantes, diuréticos u otras medicaciones; el ayuno; o el ejercicio excesivo.
3. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados deben ocurrir, en promedio, al menos dos veces por semana durante tres meses.
4. Una autoevaluación indebidamente influenciada por la figura y el peso.
5. La perturbación no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Son necesarios los cinco criterios listados en el DSM para el diagnóstico clásico de la bulimia nerviosa. Sin embargo, estos síntomas suelen ser difíciles de detectar, especialmente porque, al contrario que la anorexia nerviosa, para ser clasificada como bulímica la persona debe tener un peso normal o mayor de lo normal. Además, es menos probable que la persona baje de peso de un modo continuo, como sucede con las anoréxicas, haciendo que los síntomas sean menos detectables a pesar de que el cuerpo está sufriendo interiormente. A causa de que este desorden provoca un gran sentimiento de vergüenza, las bulímicas intentan ocultar desesperadamente sus síntomas a la familia y amigos. La bulimia puede padecerse, por tanto, sin signos externos apreciables, causando una gran sensación de aislamiento y estrés para quien la sufre. A pesar de esta carencia de síntomas físicos obvios, la bulimia puede ser mortal ya que la malnutrición causa un grave daño a los órganos internos.

    3.- Causas de la bulimia nerviosa

Más que en la comida, hay que buscar las causas de la bulimia en temas psicológicos y una sensación de profunda carencia de control.

Los episodios de atracón y purga pueden ser severos, a veces con una alimentación rápida y fuera de control que puede parar cuando las afectadas son interrumpidas por otra persona o cuando el estómago les duele por la sobre-extensión. Este ciclo puede ser repetido varias veces a la semana o, en casos severos, varias veces al día. Algunas personas pueden vomitar inmediatamente después de comer, mientras que otras comen de forma normal en sociedad y luego son bulímicas en privado. Las afectadas pueden usar este modelo de alimentación destructiva para ganar control sobre sus vidas. Algunas no consideran un problema su enfermedad, mientras otras se lamentan y temen el círculo vicioso e incontrolable en el que se encuentran.

    4.- Consecuencias de la bulimia nerviosa

La bulimia puede provocar las siguientes consecuencias para la salud:

• Malnutrición
• Deshidratación
• Erosión y cavidades en los dientes, periodontitis
• Sialadenosis (inflamación de las glándulas salivares)
• Potencial ruptura del estómago/esófago durante los periodos de atracón
• Dependencia de los laxantes
• Enrojecimiento de la cara y los carrillos, en especial en la parte baja de los párpados, debido a la alta presión sanguínea en la cara durante el vómito
• Dedos encallecidos o magullados
• Cabello y uñas secos o frágiles, o pérdida de pelo
• Lanugo
• Atrofia muscular
• Hipotensión o hipertensión
• Anemia por deficiencia de hierro
• Depresión
• Insomnio
• Amenorrea
• Infertilidad
• Síndrome ovárico poliquístico
• Embarazo de alto riesgo, abortos espontáneos, bebés muertos antes de nacer
• Diabetes
• Osteoporosis
• Síndrome de fatiga crónica
• Cáncer de garganta o cuerdas vocales
• Fallo cardíaco, arritmias y angina de pecho
• Parálisis
• Muerte potencialmente causada por ataque al corazón o fallo cardíaco; colapso pulmonar; hemorragia interna por apoplejía, fallo del hígado o los riñones; pancreatitis, ruptura gástrica, úlcera perforada, depresión y suicidio.

    5.- Riesgo de mortalidad

Los desórdenes alimenticios tienen una de las tasas de mortalidad más altas de todas las enfermedades mentales. La Asociación de Desórdenes Alimenticios del Reino Unido estima una tasa de mortalidad de un 10% para la bulimia. Además del riesgo de suicidio, la muerte puede producirse después de un atracón severo. En perspectiva, estas tasas de mortalidad son más altas que las de algunos tipos de cáncer.

    Factores de riesgo de la bulimia nerviosa

Los factores de riesgo para la bulimia son similares a los de otros desórdenes alimenticios como la anorexia nerviosa: edad entre 10 y 25 años, atletas, estudiantes con gran carga de trabajo, quienes han sufrido eventos traumáticos en su vida como abusos en la infancia y/o sexuales, personas de alto nivel socioeconómico, perfeccionistas, muy inteligentes o con altas expectativas de éxito. Aunque estos se consideran los grupos de más riesgo, el desorden puede ocurrir en personas de todas las edades y ambos sexos. El número de hombres afectados a los treinta, cuarenta y más allá no puede precisarse debido a la vergüenza que les produce reconocer su comportamiento. Además, en el caso de personas mayores con la enfermedad, los síntomas pueden no haber sido tratados durante años o décadas, lo que resulta en comportamientos cada vez más férreos y difíciles de afrontar.

El desorden tiene una mayor prevalencia entre los grupos caucásicos, pero se está convirtiendo en un problema creciente en las comunidades afroamericanas e hispanas. Las mujeres suponen el 90% de los pacientes afectados. Hay mayores tasas de este desorden alimenticio en grupos relacionados con actividades que ponen énfasis en la delgadez y el tipo de cuerpo (como gimnastas, bailarinas y animadoras).

Existe la creencia popular de que los desórdenes alimenticios son “enfermedades de mujeres”, pero la enfermedad no discrimina según el género, y los hombres también pueden sufrirla. Incluso si sólo fueran hombres el 5% de los afectados, cientos de miles de chicos jóvenes están afectados.

    6.- Tratamiento de la bulimia nerviosa

La forma más popular de tratamiento es la terapia psicológica, a menudo psicoterapia de grupo o terapia cognitivo comportamental. Las anoréxicas y bulímicas suelen seguir los mismos tipos de tratamiento y es habitual verlas juntas en los grupos de terapia. Esto es así porque la anorexia y la bulimia tienen una gran relación, y es probable que las afectadas pasen de un desorden a otro. La terapia se centra en los hechos subyacentes que causan que la paciente desarrolle estos comportamientos, así como en los síntomas alimenticios actuales.

En combinación con la terapia, muchos psiquiatras prescriben antidepresivos o antipsicóticos. Se usan varios antidepresivos, pero el más prometedor para la bulimia es el Prozac. En un estudio realizado entre 382 pacientes con bulimia, las que tomaron entre 20 y 60 mg de Prozac redujeron sus síntomas del 45% al 67% respectivamente. Sin embargo, el Prozac es el único medicamento que ha sido probado para la bulimia, así que es posible que otros puedan ser más efectivos. A menudo, las compañías de seguros no pagarán otros medicamentos hasta que el paciente haya seguido el tratamiento con Prozac. También se usan antipsicóticos, pero en dosis más pequeñas de las usadas para tratar la esquizofrenia.

Con un desorden alimenticio, el paciente percibe la realidad de forma diferente y tiene dificultad para percibir lo que es comer de forma normal.

El tratamiento es más efectivo si se produce en las etapas iniciales del desorden. Por desgracia, como es un desorden fácil de ocultar y menos visible físicamente, el diagnóstico y tratamiento suelen llegar demasiado tarde. Antes, las personas con bulimia eran hospitalizadas y dadas de alta cuando los síntomas remitían. En la actualidad esto es infrecuente ya que sólo resuelve la superficie del problema y poco después reaparece el desorden de forma severa, o incluso peor de la que tenían en un principio.

Las investigaciones actuales indican que el 30% de las pacientes mejoran rápidamente, mientras que el 40% permanecen crónicas. Aplicar el tratamiento lo antes posible es fundamental en la tasa de recuperación.

    7.- Prevención

Actualmente no se conoce ninguna forma de prevenir la aparición de la bulimia nerviosa. Podría ayudar el resaltar menos la perfección física a nivel social y cultural, pero es difícil hacer cambios sociales. El mejor método para prevenir la progresión de la enfermedad es contactar con el médico y recibir psicoterapia.

Los adultos tienen un gran impacto sobre sus hijos, y es importante enseñarles a adoptar una dieta saludable e incorporar actividades divertidas en ellas. También debería enseñarse a los niños a darle importancia a sus características y cualidades internas más que a las externas enfocadas en la sociedad y los medios de comunicación

Desórdenes relacionados con la bulimia nerviosa

    8.- Desórdenes psicológicos

No es infrecuente que un paciente con bulimia nerviosa tenga también algún tipo de ansiedad o desorden del humor. Un estudio ha demostrado que el 75% de los afectados de bulimia padecen ansiedad. También es muy común la incidencia de depresión y abuso de drogas. Sin embargo, una investigación reciente sugiere que la depresión es consecuencia del propio desorden alimenticio y no al contrario. Los intentos de suicidio y los comportamientos impulsivos también son más probables entre quienes padecen bulimia.

4.- VIGOREXIA

El término <<vigorexia>>, también conocido como << anorexia inversa  o masculina >>, <<complejo de Adonis>> o <<dismorfia muscular>> no está todavía reconocido por la comunidad médica internacional como enfermedad.

La vigorexia puede definirse como un trastorno emocional que distorsiona la imagen del individuo, provocando una obsesiva preocupación por el aspecto físico y, por consiguiente, una adicción desmesurada al ejercicio físico para compensar –normalmente sin éxito – esa apreciación.

Este síndrome también es referido por algunos autores como una alteración grave de la conducta alimentaria.

Existe un porcentaje muy alto de los individuos afectados por vigorexia que llevan una dieta sumamente estricta -muy rica en proteínas e hidratos de carbono y carente totalmente de grasas- suplementada con complejos proteicos, vitamínicos,… a diferencia de otros afectados  que no se ven inmersos en esta conducta alimentaria, por lo cual no puede considerarse este aspecto como criterio definitorio de la vigorexia.

La persona afectada tiene la percepción de mostrar un cuerpo: enclenque, débil, pequeño,  flácido, carente de cualquier atractivo físico, cuando realmente la imagen real no responde a esa descripción.

El vigoréxico refiere un deseo continuado de ganar masa muscular, para lo cual se vale de la práctica deportiva compulsiva sin la valoración de los posibles riesgos para la salud que ello conlleva.

La obsesiva preocupación por la propia musculatura lleva a los individuos con este problema a dedicar un importante número de horas diarias al gimnasio, con el consiguiente abandono de sus obligaciones. La vida laboral, social y  familiar se ve afectada de forma negativa, y llega a crear serios conflictos de distinta índole a las personas en cuestión.

Paralelamente, dicha práctica lleva a la formación de grupos de compañeros de gimnasio que se proporcionan apoyo para la realización del entrenamiento diario, comparten información en rutinas, dietas, suplementos nutricionales, uso de sustancias dopantes, y trivializan los problemas derivados de sus hábitos conductuales, con lo que resultan reforzadas las actitudes de riesgo propias de este trastorno.

    1.- SINTOMATOLOGIA

Las manifestaciones clínicas más relevantes y definitorias de la vigorexia son los siguientes:

• • Excesiva preocupación por el aspecto físico, con una total falta de objetividad sobre la apariencia del propio cuerpo. Marcada obsesión por conseguir un cuerpo atlético, musculoso y fuerte, ya que los afectados perciben su cuerpo como poco atractivo, débil, enclenque o poco musculoso.
  • Distorsión del esquema corporal.
  • Permanente autoobservación física: control de peso diario, observarse con frecuencia en el espejo.
  • Dedicación abusiva de actividades físicas que conlleva un incremento del tamaño corporal y de forma muy especial, de los ejercicios de musculación. Esta excesiva dedicación, que llega a adquirir un carácter fanático, pone a prueba el organismo de forma permanente, sin reparar en las consecuencias negativas que de ello se puedan derivar.

• Sensación de frustración y de baja autoestima.

• Ansiedad, depresión, trastornos obsesivo-compulsivos.
• Pobre vida social, laboral, familiar y sentimental, tanto por su negatividad frente a cualquier tipo de acto social como por el escaso tiempo libre de que se dispone al dedicar compulsivamente el tiempo a la práctica de ejercicio físico y de musculación.
• Tendencia al consumo de sustancias anabolizantes, hormonas de crecimiento y/o demás sustancias dopantes.

ANABOLIZANTES Y SIMILARES

Esteroides anabolizantes, hormonas de crecimiento, suplementos vitamínicos y demás productos dopantes que estimulan el crecimiento.

Su uso y abuso sin control médico conlleva un importante riesgo para la salud.

Con frecuencia, muchos de estos productos son adquiridos en canales no reconocidos y/o en condiciones de absoluta ilegalidad, sin ninguna garantía sanitaria que avale su consumo.

    El abuso de esteroides se ha asociado a un importante número de efectos secundarios entre los que se encuentran:

En varones: atrofia testicular, infertilidad, alopecia….

En mujeres: masculinización, crecimiento de vello facial, cambios en la voz, en el ciclo menstrual……

En ambos sexos: hipertensión arterial, retención hídrica, aumento del riesgo de accidentes cardio cerebrovasculares, acné, paralización del crecimiento óseo,….

Algunos de ellos son reversibles al discontinuar su administración, aunque otros son permanentes.

    2.- CAUSAS  

Dada la complejidad de la conducta humana, no puede establecerse una única y conocida causa a este desorden conductual; su explicación debe buscarse en una compleja interacción de factores de distinto origen e índole.

Es un hecho que, desde la infancia, se transmite a los más pequeños el concepto de cuerpo esbelto y musculado.

Basta con recurrir a estudios sobre el diseño de los juguetes y la evolución que han sufrido en los últimos años para comprobar que se han introducido modelos estereotipados que condicionan el concepto de cuerpo ideal que puedan tener los niños y adolescentes. Asimismo, las características anatómicas de los héroes protagonistas de cómics, dibujos y películas refuerzan esta idea, como más tarde lo harán los modelos de pasarela, los protagonistas de videoclips, los anuncios televisivos,……

Esta apreciación, facilitada por el entorno sociocultural en el que nos encontramos inmersos, afecta de forma preocupante a todos los grupos sociales. Esto, sumado a factores individuales, psicológicos, experiencias previas, etc. e incluso a factores biológicos (como desequilibrios de distintos neurotransmisores del sistema nervioso central y, más concretamente, déficit serotoninérgicos), determinará una cierta propensión a desarrollar este tipo de trastorno que comporta una conducta patológica respecto a la realización de actividad física.

    3.- TRATAMIENTO

El tratamiento de la vigorexia es multidisciplinar, siendo especialmente importante la correcta instauración de una terapia cognitivo-conductual encaminada principalmente a modificar tanto la autoestima como la imagen que el paciente percibe de sí mismo, así como determinados hábitos o rutinas(realización de varias horas de ejercicio físico, dependencia de la báscula, espejo,….)  que inciden negativamente en el individuo.

El objetivo principal radica en que el individuo afectado cambie de manera radical la forma de relacionarse con su propio cuerpo, sustituyendo las conductas negativas por pautas saludables

Para ello debe:

• Partir de unas fases preliminares durante las cuales se ofrezca información y se eduque al paciente sobre las características, peculiaridades y limitaciones del cuerpo. Deberá tomar conciencia de la situación, valiéndose para ello de la propia observación y de la comparación social con los individuos que le rodean.
• Se trabajará con el concepto de reestructuración cognitiva: identificando pensamientos y creencias del paciente sobre su propia imagen y valorando hasta qué punto tales apreciaciones son poco objetivas y perjudiciales para él.
• Desensibilización respeto a los pensamientos que mayor preocupación provocan, en establecer técnicas de cambio y estrategias conductuales que faciliten la recuperación, y en identificar situaciones de riesgo para evitar recaídas.

Es también muy importante incidir en la conducta alimentaria: deberá ofrecerse información detallada al paciente sobre cómo debe ser una dieta sana y equilibrada, qué alimentos se deben incluir a diario en la alimentación, hábitos saludables. Tampoco debe obviarse los peligros que entraña la administración de sustancias dopantes y anabolizantes, la ingesta de determinados <<preparados nutricionales>> y cualquier otra práctica cuyo valor terapéutico no se halle reconocido.

Actualmente, el tratamiento farmacológico de la vigorexia no está bien establecido ni aceptado globalmente por lo que el tratamiento debe restringirse al control de los síntomas obsesivo-compulsivos de esta entidad. Así que la mejor opción terapéutica consiste en la administración de inhibidores de la recaptacion de serotonina: clomipramina y fluvoxamina consiguen una reducción de los síntomas dismórficos, ofreciendo al paciente una visión más realista de su imagen, con la consiguiente mejora de su autoestima y relación social y la disminución del malestar y de los <<rituales de potenciación de su aspecto físico>>.

     4.- PREVENCION

Las actuaciones que deben realizar los profesionales sanitarios por excelencia han de estar encaminadas a formar al paciente y a facilitar las pautas y medidas para su prevención.

En el caso concreto de la vigorexia y demás alteraciones emocionales y de la conducta alimentaria, todas ellas estrechamente relacionadas <<con el culto al cuerpo>>, se debe buscar el apoyo y la colaboración de todos los sectores de la sociedad para que sea realmente efectiva.

Para ello, la labor efectuada por padres, educadores, entrenadores deportivos, personajes mediáticos y la propia Administración debe ir en una misma dirección, inculcando valores más allá de los estéticos y concienciando, en especial a los más jóvenes, de que la felicidad es algo más que conseguir un modelo estético estereotipado y regido estrictamente por la moda imperante.